A questão jurídica central (ratio decidendi) consistiu em definir se a imunidade tributária recíproca, prevista no art. 150, VI, 'a', da Constituição Federal — que veda à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios instituir impostos sobre o patrimônio, renda ou serviços uns dos outros — poderia ser estendida a uma sociedade de economia mista que, embora formalmente de direito privado, atua como verdadeiro instrumento do Estado na prestação de serviços públicos de saúde.
O STF partiu de dois pilares constitucionais: (i) a saúde é direito fundamental de todos e dever do Estado, conforme os arts. 6º e 196 da Constituição Federal; e (ii) as ações e serviços de saúde são de relevância pública, nos termos do art. 197 da Constituição. A partir disso, o Tribunal entendeu que, quando uma sociedade de economia mista presta serviços de saúde de forma exclusiva pelo SUS, sem cobrar dos usuários e sem visar ao lucro, sua atuação se confunde com a atuação do próprio Estado, razão pela qual não seria razoável submetê-la à tributação que onera patrimônio e serviços públicos.
O Tribunal afastou o argumento de que a forma jurídica de sociedade de economia mista seria, por si só, suficiente para afastar a imunidade. O critério relevante não é a natureza jurídica formal da entidade, mas sim a natureza da atividade por ela desempenhada e a ausência de finalidade lucrativa.
Foi destacado que a decisão não cria imunidade automática para toda e qualquer sociedade de economia mista. A Min. E.G. sintetizou esse entendimento ao afirmar que tais entidades 'podem vir a gozar de imunidade quando a natureza dos serviços por elas prestados e o modo como exercidos evidenciem tratar-se de longa manus dos entes políticos para a prestação de serviços públicos típicos à população, sem contraprestação e sem finalidade lucrativa'.
Nos embargos de declaração, o Min. T.Z. reforçou que o julgamento, por ter sido submetido à sistemática da repercussão geral, possui eficácia vinculativa especial, mas que sua aplicação se impõe 'apenas às eventuais hipóteses análogas, caso ocorram', ou seja, somente quando o quadro fático de outro caso for idêntico ao do caso paradigma.
Apesar de ter sido julgado sob o rito da repercussão geral, o STF não fixou tese abstrata de aplicação geral. O Tribunal concluiu que as peculiaridades do caso concreto eram tão marcantes que a decisão de mérito valerá, em princípio, apenas para o caso em questão, cabendo a cada novo caso concreto a verificação dos requisitos: capital social majoritariamente estatal, prestação exclusiva de serviços públicos de saúde pelo SUS e ausência de finalidade lucrativa.