Tema 1032

O processo-paradigma é o REsp 1.809.486/SP, de relatoria do Ministro Marco Buzzi, julgado pela Segunda Seção do STJ em 09/12/2020 (DJe 16/12/2020), com embargos de declaração julgados em 25/08/2021 (DJe 09/09/2021).

A recorrente, operadora de planos de saúde A.A.M.I. S.A., foi demandada em ação de cobrança em regresso proposta pela beneficiária L.S., cujos autos tramitaram no Estado de São Paulo. A filha da autora é portadora de transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de múltiplas drogas e substâncias psicoativas (CID-10), tendo sido submetida a internação psiquiátrica. A operadora custeou integralmente apenas os primeiros 30 dias de internação, passando a exigir coparticipação de 50% das despesas a partir do 31º dia, conforme cláusula contratual expressa.

A beneficiária quitou o valor cobrado pelo hospital psiquiátrico, mediante acordo de parcelamento, e ajuizou ação de cobrança em regresso pleiteando o ressarcimento dos valores pagos, sob o argumento de que a cláusula de coparticipação seria abusiva, por violar o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 302 do STJ (que considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação do segurado).

Tanto o juízo de primeiro grau quanto o Tribunal de Justiça de São Paulo julgaram procedente o pedido, entendendo que a coparticipação representaria, na prática, uma forma disfarçada de limitar o tempo de internação. A operadora interpôs recurso especial, apontando violação aos arts. 51 e 54, §§ 3º e 4º, do CDC e ao art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. O recurso foi afetado ao rito dos repetitivos em razão do elevado potencial de multiplicidade e da divergência jurisprudencial entre os tribunais de origem.

A questão jurídica central (ratio decidendi) consiste em distinguir a limitação temporal de cobertura — reconhecidamente abusiva pela Súmula 302/STJ — da coparticipação financeira do beneficiário nas despesas de internação psiquiátrica superior a 30 dias, instituto distinto que não elimina a cobertura, mas a compartilha.

O STJ assentou que os planos de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608/STJ ('Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão') — referência corrigida nos embargos de declaração, pois o acórdão principal havia citado equivocadamente a revogada Súmula 469/STJ — e ao art. 35-G da Lei nº 9.656/98. Com base no art. 47 do CDC, as cláusulas devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor; todavia, isso não implica a nulidade automática de toda e qualquer restrição contratual.

O fundamento central da validade da coparticipação reside no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, que expressamente autoriza a fixação de 'a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica'. Os arts. 6º, III, e 54, §§ 3º e 4º, do CDC exigem apenas que tais previsões sejam redigidas com clareza, caracteres ostensivos e legíveis, de modo a permitir fácil compreensão pelo consumidor.

O acórdão também se apoiou na evolução regulatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Conselho Nacional de Saúde Complementar (CONSU): desde a Resolução CONSU nº 11/1998, passando pelas Resoluções Normativas ANS nº 211/2010, 338/2013, 387/2015 e 428/2017 (esta em vigor à época do julgamento), todos os normativos previram a obrigatoriedade de cobertura integral por ao menos 30 dias de internação psiquiátrica por ano, admitindo coparticipação — crescente ou não — para períodos superiores, limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços.

A decisão também considerou a política de desinstitucionalização estabelecida pela Lei nº 10.216/2001 (Lei da Reforma Psiquiátrica), que torna a internação psiquiátrica medida excepcional e de último recurso (art. 4º), exigindo laudo médico circunstanciado (art. 6º). Nesse contexto, a coparticipação cumpre dupla função: serve como fator moderador que desestimula a institucionalização prolongada desnecessária (combate ao 'risco moral' ou 'moral hazard') e contribui para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, cuja sustentabilidade é condição para a continuidade da prestação dos serviços.

O STJ destacou que a Súmula 302/STJ veda a limitação temporal da cobertura — ou seja, a recusa de custeio após determinado período —, mas isso não se confunde com a coparticipação, que mantém a cobertura integral porém com divisão das despesas. A distinção é essencial: no caso concreto, o contrato previa cobertura ilimitada de dias, impondo apenas a coparticipação a partir do 31º dia, o que afasta a incidência da referida súmula.

Como precedentes, foram citados: EAREsp 793.323/RJ (Rel. Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 10/10/2018); AgInt nos EDcl no REsp 1.816.945/RJ (Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 29/06/2020); AgInt nos EDcl no REsp 1.781.827/RN (Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 10/10/2019); AgInt no AREsp 1.287.341/DF (Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 12/11/2018); AgInt no AREsp 1.017.280/DF (Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 24/10/2017); AgInt no REsp 1.631.415/DF (Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 21/09/2017).

Nos embargos de declaração opostos pelo amicus curiae IDEC, a Segunda Seção acolheu apenas o pedido de correção do erro material (substituição da referência à Súmula 469 pela Súmula 608/STJ), rejeitando as demais alegações de omissão e contradição por entender que tinham nítido caráter infringente.

Não houve modulação de efeitos neste julgamento.

Quem contrata um plano de saúde espera que, em caso de doença, as despesas com tratamento sejam custeadas pela operadora. No entanto, os contratos podem prever que, em determinadas situações, o beneficiário divida parte das despesas com a operadora — mecanismo chamado de 'coparticipação'. A questão levada ao STJ era saber se essa coparticipação, quando aplicada a internações psiquiátricas que durem mais de 30 dias por ano, é válida ou abusiva.

O STJ, por unanimidade, decidiu que a coparticipação é válida, desde que cumpridas duas condições fundamentais: (a) a cláusula deve estar expressamente prevista no contrato, redigida de forma clara e ostensiva, de modo que o consumidor saiba, antes de assinar, que terá de arcar com parte das despesas nessa hipótese; e (b) o percentual cobrado não pode ultrapassar 50% do valor das despesas.

É importante compreender a diferença entre dois institutos distintos. A cláusula que simplesmente encerra a cobertura após 30 dias — recusando qualquer custeio a partir daí — é abusiva e proibida pela Súmula 302/STJ. Já a coparticipação não interrompe a cobertura: o plano continua cobrindo a internação, mas o beneficiário passa a pagar uma fração das despesas. Para o STJ, essa distinção é fundamental.

A decisão se apoia em lei e regulamentação específica do setor. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) autoriza expressamente a fixação de coparticipação nos contratos. A ANS, por sua vez, regulamentou o tema em diversas resoluções normativas, exigindo cobertura integral por pelo menos 30 dias de internação psiquiátrica por ano e permitindo coparticipação — limitada a 50% — para períodos superiores.

O tribunal também levou em conta a Lei nº 10.216/2001 (Lei da Reforma Psiquiátrica), que considera a internação uma medida excepcional, a ser adotada apenas quando outros tratamentos ambulatoriais se mostrarem insuficientes. Nesse contexto, a coparticipação funciona como um estímulo para que internações prolongadas sejam efetivamente necessárias e não decorram de conveniência ou comodidade.

Para os beneficiários de planos de saúde, o impacto prático é relevante: se o contrato contiver cláusula de coparticipação para internações psiquiátricas superiores a 30 dias, redigida de forma clara, o valor pago a título de coparticipação não poderá ser recobrado judicialmente com fundamento em abusividade. Para as operadoras, a decisão legitima esse modelo contratual, desde que observados os limites legais e regulatórios. Familiares de pessoas com transtornos mentais que necessitem de internação prolongada devem estar atentos às cláusulas do contrato e ao percentual de coparticipação previsto.