Tema 1365

O recurso especial representativo da controvérsia (REsp 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva) originou-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por H.S.L., menor representado por seu genitor C.E.L., contra a operadora P.S.P.O.S. Ltda.

O beneficiário, paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Atraso Global do Desenvolvimento, buscava o custeio de terapia multidisciplinar pelo método ABA (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e psicopedagogia). O tratamento foi interrompido em razão do descredenciamento da clínica antes frequentada, sem oferecimento de outra instituição que garantisse a continuidade do atendimento, sem interrupção.

O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente a demanda, determinando o custeio do tratamento e condenando a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação, reconhecendo o dano moral como 'in re ipsa'. No recurso especial, a operadora apontou violação dos arts. 186 e 927 do Código Civil, sustentando que a mera recusa não configura dano moral presumido, sendo imprescindível a demonstração efetiva de lesão aos direitos da personalidade. A controvérsia foi afetada ao rito dos recursos repetitivos, contando com a participação da Federação Nacional de Saúde Suplementar como amicus curiae.

A questão central (ratio decidendi) consistiu em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). O voto condutor, do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, partiu da premissa de que o dano moral in re ipsa constitui exceção à regra geral que exige a prova da lesão à esfera extrapatrimonial. Esse reconhecimento presumido fica reservado às hipóteses em que a gravidade da conduta é, por si mesma, tamanha a ponto de não restar dúvida sobre a grave lesão aos direitos da personalidade.

O acórdão destacou que a recusa de cobertura pode resultar de inúmeros fatores - dúvida interpretativa de cláusulas contratuais, modificação de normas regulamentares e oscilação da jurisprudência -, aspectos que atenuam o grau de reprovabilidade da conduta. Além disso, a diversidade dos tipos de tratamento e dos riscos influencia diretamente na alteração do estado anímico do paciente, devendo ser sopesadas as consequências da recusa, tanto quanto ao agravamento da condição de saúde quanto ao abalo psicológico. Foram invocados os arts. 186 e 927 do Código Civil, além de farta doutrina (Cavalieri Filho, Héctor Valverde Santana, entre outros) e o Enunciado nº 455 da V Jornada de Direito Civil.

O voto relacionou diversos precedentes das Terceira e Quarta Turmas que afastaram a presunção automática do dano moral em recusas de cobertura, exigindo a comprovação de agravamento da dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde debilitada. A título exemplificativo, indicou hipóteses em que o dano moral pode ser reconhecido: recusa em contexto de emergência médica ou risco de vida; recusa de procedimento previsto em cláusula sem dúvida interpretativa razoável; efetiva comprovação de sofrimento ou agravamento da doença; e reiteração de conduta abusiva.

Houve relevante divergência. A Ministra Nancy Andrighi, em voto-vista que prevaleceu na solução do caso concreto, propôs redação distinta para a tese e defendeu que, em determinadas circunstâncias (atendimento de urgência/emergência, tratamento de doença grave, cancelamento de contrato de beneficiário em hipervulnerabilidade), o dano moral deve ser presumido. A Ministra Daniela Teixeira, vencida na tese, sustentou que a recusa indevida geraria dano moral in re ipsa de natureza relativa, cabendo à operadora o ônus de afastá-lo. Ao final, por maioria, prevaleceu a tese proposta pelo relator, fixando-se que a simples recusa indevida não gera, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

O acórdão não aborda modulação de efeitos.

Quando uma operadora de plano de saúde nega indevidamente a cobertura de um tratamento, o consumidor pode buscar judicialmente o cumprimento da obrigação e, eventualmente, uma indenização por danos morais. A dúvida resolvida pelo STJ foi: essa recusa, sozinha, já basta para garantir a indenização por danos morais, sem que o consumidor precise provar o sofrimento que ela causou?

A resposta do Tribunal foi negativa. A simples recusa de cobertura, por si só, não gera automaticamente o direito à indenização por dano moral. Para que haja condenação, é preciso que existam outros elementos no caso concreto demonstrando que a situação afetou de forma relevante o estado emocional ou psicológico do paciente, ultrapassando o que se considera mero aborrecimento ou dissabor do cotidiano.

Na prática, isso significa que o juiz deve analisar as circunstâncias específicas de cada caso. A negativa pode ter ocorrido por motivos que reduzem sua gravidade, como uma dúvida razoável sobre a interpretação do contrato. Por outro lado, situações como recusa em emergência médica, risco de vida, agravamento da doença, sofrimento comprovado ou prática reiteradamente abusiva pela operadora justificam a indenização.

Para os consumidores, a decisão exige maior atenção na hora de demonstrar, no processo, as consequências concretas da negativa - como o agravamento do quadro de saúde ou o abalo emocional sofrido. Para as operadoras de planos de saúde, a tese representa proteção contra condenações automáticas, evitando a chamada 'industrialização do dano moral'. Vale destacar que, embora o caso concreto que originou a tese tenha tido a indenização mantida (por envolver criança com autismo e interrupção abrupta de tratamento), a regra geral firmada é a da necessidade de prova de elementos adicionais para a caracterização do dano moral.