Tema 1069

O processo-piloto do Tema 1069 do STJ é o REsp 1.870.834/SP, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado pela Segunda Seção em 13 de setembro de 2023.

A beneficiária C.B.P.Z. ajuizou ação ordinária contra a operadora de plano de saúde N.D.I.S.A. pleiteando o custeio de cirurgia de dermolipectomia de coxas (retirada de excesso de pele das coxas), procedimento indicado por seu médico assistente após a realização de cirurgia bariátrica (gastroplastia) para tratamento de obesidade mórbida. A autora havia anteriormente realizado, com cobertura do plano, outras cirurgias reparadoras para retirada de pele dos braços e mamas decorrentes da mesma perda de peso.

A operadora recusou a cobertura, alegando que o procedimento possuía caráter eminentemente estético, estaria excluído por cláusula contratual e não constaria do rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época (Resolução Normativa nº 428).

Em primeiro grau, o juiz julgou parcialmente procedente o pedido, determinando que a operadora autorizasse e custeasse a cirurgia de dermolipectomia de coxas, mas afastou a indenização por danos morais. Em sede de apelação, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo negou provimento ao recurso da operadora e deu provimento ao recurso da autora, condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de compensação por danos morais.

A operadora interpôs recurso especial, apontando violação de dispositivos do Código Civil e do Código de Defesa do Consumidor, sustentando a licitude da negativa por ausência do procedimento no rol da ANS e alegando caráter exclusivamente estético da cirurgia. Diante da multiplicidade de recursos sobre a mesma questão, o feito foi afetado ao rito dos recursos repetitivos (arts. 1.036 e 1.037 do CPC), com participação de diversos amici curiae, entre eles a própria ANS, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FENASAÚDE), a Unimed do Brasil, o Ministério Público do Estado de São Paulo, o Grupo de Atuação Estratégica das Defensorias Públicas, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

A questão jurídica central (ratio decidendi) do Tema 1069 consiste em definir se os planos de saúde estão obrigados a cobrir cirurgias plásticas indicadas para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, especialmente diante da previsão legal que exclui da cobertura obrigatória os 'procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos' (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998).

O STJ assentou que a obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde, nos termos do art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998. A cirurgia bariátrica é o tratamento mais efetivo para casos graves, mas implica consequências anatômicas e morfológicas relevantes, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual em abdômen, braços, coxas, mamas e pescoço, decorrentes da rápida e expressiva perda de peso.

O tribunal distinguiu as cirurgias plásticas reparadoras — destinadas a corrigir falha orgânica ou funcional, com finalidade terapêutica — das cirurgias meramente estéticas, cujo objetivo é o embelezamento. Para essa distinção, o acórdão se ampara no art. 17, parágrafo único, II, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, que define como estéticos apenas os procedimentos 'que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita'.

O STJ concluiu que as dobras de pele resultantes da bariátrica não são uma preocupação meramente estética, pois podem provocar candidíase de repetição, infecções bacterianas por atrito e escoriações, odor fétido, hérnias e desequilíbrios posturais, configurando o procedimento de remoção do excesso de tecido epitelial como de natureza funcional e reparadora. Nesse sentido, a cobertura pelo plano é obrigatória, com fundamento também no art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, que determina que a assistência 'compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde'.

Sobre o Rol da ANS, o acórdão reconheceu que, embora à época apenas a dermolipectomia abdominal e a correção de diástase de retos abdominais constassem expressamente como procedimentos pós-bariátrica, todos os procedimentos de natureza reparadora devem ser custeados, independentemente de prévia listagem. O tribunal observou que a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, praticamente positivou os critérios de superação do rol taxativo já estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, permitindo a cobertura de procedimentos não listados desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome.

O STJ ressaltou, entretanto, que a cobertura não pode ser ampliada indiscriminadamente: somente os procedimentos de efetiva natureza reparadora são obrigatórios. Para os casos em que existam dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia indicada, a operadora pode se valer do procedimento da junta médica, previsto por analogia na RN-ANS nº 424/2017. A junta é formada por três profissionais — o médico assistente do beneficiário, o designado pela operadora e um desempatador — e a operadora deve arcar com os honorários de todos os membros. A Ministra Nancy Andrighi, em voto-vista, propôs e o plenário incorporou à tese o esclarecimento de que o parecer da junta não vincula o julgador e não impede que o beneficiário exerça seu direito de ação.

Precedentes expressamente citados: REsp 1.757.938/DF (Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 12/2/2019); REsp 1.136.475/RS (Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, DJe 16/3/2010); REsp 1.832.004/RJ (Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 5/12/2019); REsp 1.442.236/RJ (Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 28/11/2016); AgRg no AREsp 520.189/MG (Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 4/8/2014), entre outros. Também foram referenciadas a Súmula nº 97 do TJSP e a Súmula nº 258 do TJRJ.

Os embargos de declaração opostos pela ANS foram rejeitados por unanimidade (sessão virtual de 6 a 12/12/2023), com a conclusão de que o acórdão não padecia de omissão, obscuridade, contradição ou erro material. O STJ esclareceu que a tese aprovada é compatível com a Lei nº 9.656/1998 e que as exceções legais — como cirurgias experimentais, antiéticas ou sem comprovação de eficácia — devem ser comprovadas pela operadora em caso de negativa fundamentada.

Não houve modulação de efeitos neste julgamento.

O STJ decidiu, em caráter vinculante para todos os processos sobre o mesmo tema, que os planos de saúde são obrigados a pagar cirurgias plásticas realizadas após a cirurgia bariátrica, desde que o médico assistente indique que o procedimento tem natureza reparadora ou funcional — e não meramente estética.

O raciocínio é simples: a obesidade mórbida é uma doença de cobertura obrigatória. A cirurgia bariátrica é o tratamento dessa doença. Mas a bariátrica produz uma consequência física previsível: a pessoa perde muito peso rapidamente e fica com excesso de pele em várias partes do corpo — abdômen, braços, coxas, mamas, etc. Esse excesso de pele não é apenas uma questão estética: ele pode causar dermatites, infecções bacterianas, fungos de repetição, hérnias, desequilíbrios posturais e outros problemas de saúde. Por isso, a cirurgia para retirar esse excesso de pele faz parte do tratamento da obesidade mórbida, sendo consequência direta e previsível da bariátrica.

Assim, o plano que cobre a bariátrica também deve cobrir as cirurgias reparadoras que forem indicadas pelo médico. Não pode o plano argumentar que o procedimento não consta do rol da ANS ou que há cláusula contratual excluindo cirurgias estéticas, porque, nesse contexto, a cirurgia não é estética — é terapêutica.

A decisão também trouxe uma regra importante para quando há dúvida: se a operadora tiver razões justificadas e razoáveis para suspeitar que a cirurgia indicada é, de fato, meramente estética, ela pode convocar uma junta médica — um painel de três médicos (o assistente do paciente, um da operadora e um terceiro desempatador) — para avaliar o caso. A operadora deve custear os honorários de todos os participantes da junta. O parecer da junta, porém, não é a palavra final: se o resultado for desfavorável ao paciente, ele pode ainda assim recorrer ao Judiciário, e o juiz não está obrigado a seguir o parecer da junta.

Na prática, isso significa que beneficiários de planos de saúde que realizaram cirurgia bariátrica e precisam de cirurgias de remoção de excesso de pele — como abdominoplastia, dermolipectomia abdominal, braquial ou crural, ou mamoplastia reparadora — têm direito à cobertura, bastando a indicação do médico assistente. A negativa injustificada pelo plano pode, ainda, gerar o dever de indenizar por danos morais, dado o agravamento do sofrimento psíquico do paciente já fragilizado pela condição de saúde.